Il documento fu emesso dal Ministero dell'Italia occupata e in esso si fa menzione sia della "Attività clandestina svolta dal Titolare" sia della "Assistenza ricevuta dalle Autorità Italiane" del partigiano della Brigata X Divisione di Giustizia e Libertà Raffaele Gallico
timbri, marchi
sul documento il timbro a inchiostro blu circolare con la scritta lungo il bordo "Rappresentante Militare Italiano per i Patrioti presso l'A.N.G." e al centro "I.M.P.R. Asti"
